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Gender: []Male < []Female  Age:________DateofBirth:!!H! 1 Currentfamilystatus:[]Married[]Unmarried[]DomesticPartner  Anypreviousmarriages?[]Yes(Howmany?_______)  []No Q U.S.citizen?[]Yes < []No(Citizenofwhatcountry?________)'! > Name&phone#ofyourtaxpreparer:!!H! q Name&phone#ofyourfinancialadviser:!!H! ^ Name&phone#ofyourlifeinsuranceagent:!!H!  MayIcallyourtaxpreparer,adviser,orinsuranceagentandaskanyquestions !~  thatcomeup?  < []Yes  []No F! Howisyourhealth? A $ ̀ !.& Whyareyoudoingthisnow?Whatdoyouhopetoaccomplish? %#+ Doyoualreadyhaveawillorlivingtrust?Ifyes,pleasebringcopies. 1+(2 MayIthankthepersonwhoreferredyoutome?~XX  -*5 _ #XX~D #B.FormerSpouses   Pleaselistthenamesofallformerspousesorregistereddomesticpartnersand 3 theyearofdeathordissolutionofyourrelationship. X #XpXXX#XXXXp________________________________________________________  ___________________________________________________ x ___________________________________________________~XX     #XX~#C.SignificantOther: Areyoucurrentlyinacommittednonmarital #  relationship?Withwhom?Forhowlong?  H  #XpXXX# XXXXpD.InformationAboutLivingChildren    (1)Fullnameofchild:!!H!  + Sex:[]Male[]FemaleDateofbirth:________________Age:________!!H!  Nameofotherparent:__________________________ K  4 Childlives: []Withme 8  4   []Elsewhere   4   Ifthischildisanadult,pleasedescribehisorhereconomicsituation: X Doyouhaveanyparticularorspecialworriesaboutthischild? @$  (2)Fullnameofchild:!!H!  "( ) Sex:[]Male[]FemaleDateofbirth:________________Age:________!!H! [$!+ Nameofotherparent:__________________________ %H#-  4 Childlives: []Withme {'$/  4   []Elsewhere C(%0  4   Ifthischildisanadult,pleasedescribehisorhereconomicsituation: *'3 Doyouhaveanyparticularorspecialworriesaboutthischild? -+7   (3)Fullnameofchild:!!H! S  Sex:[]Male[]FemaleDateofbirth:________________Age:________!!H! @ Nameofotherparent:__________________________ s    4 Childlives: []Withme  `   4   []Elsewhere  (   4   Ifthischildisanadult,pleasedescribehisorhereconomicsituation: #  Doyouhaveanyparticularorspecialworriesaboutthischild?  h  ~XX#XX~#& X 'X;@& & (Useothersideforadditionallivingchildren) ( Arethereanychildrenwithwhomyouhave(ormayhave,ormighthave,or # usedtohave)aparentalrelationship???Explain. H Haveyouoryourspousebankedanyfrozensperm,eggs,orembryos?  h#  E.InformationAboutDeceasedChildren  +!' Fullname:!!H! " ) Dateofbirthanddateofdeath:!!H! K$!+ Didthischilddieleavinganylivingchildren?[]Yes[]No &$.   4 F.Relationshipsamongadultchildren: Ifyourchildrenareadults, (X&1 describehowtheygetalong;howtheyworktogether;whethertheylikeandtrust ) '2 eachother. *'3   ,x)5 G.Grandchildren :Pleaselistthenames,ages,andnamesofparentsofall  yourgrandchildren. k  H.Parents: Pleasestatethenamesandagesofyourparents,ifliving.Please x estimatetheirfinancialsituation,e.g.welloff,comfortable,gettingby,poor.Tell @ mewhereyourparentslive.     4    4 I.Siblings: Pleaseidentifyallyoursiblingsbyname,dateofbirth,andwhere #  theylive. H   4  4 J.Dependants: Doyouhaveanydependantsotherthanyourchildren?(aged c parents,grandchildren,disabledsibling,etc.) +  4 K.Pets: Tellmeaboutanypetsyouneedtoplanfor.    L.Communication :Haveyoudiscussedyourfinancialsituationwithyour S & childrenorgrandchildren?~XX !x'  4  #XX~ #M.AnythingElse: Isthereanythingelseaboutyourimmediateorextended C%", familythatyouthinkIoughttoknow?~XX  &h#-  4 #XX~!# Welldone!Youredonewiththe familysectionofthe 3*'2 questionnaire.Nextcomesaharderpart:fillingmeinonyour *X(3 economicsituationandassets.Pleasegotothenext_page. ~XX  + )4 #XX~ ##X U XX2. 4 YouandYourFinances#XX U## ~XX   4 #XX~$#A. Employment :Areyouemployed?[]Yes[]No F  4 Ifso,pleaseidentifyyouremployer(s),thetypeofwork,howlongyouhave R workedforyouremployer,andyourmonthlyandyearlypay.  ~XX  4   4 #XX~%#B.OtherIncome :Doyouhaveothersourcesofincome? v   4  []Yes[]No  >   4 Ifso,pleasetellmeaboutit. J    4 C.Real_Property:_Ԁ Inthetablebelow,pleaselistallrealestateinwhich 2 youListallrealestateinwhichyou_have_Ԁaninterest. ~  4 +Pleasebringinacopyofallyourdeeds. ~XXԀ#XX~)#ԀHaveyoueverdonealot  lineadjustmentormergedproperties? _______________ b ~XX*]\-ddd Xdd Xdd X $ $, dd ,dd ,9dd ,dd ,dd ,dd ,Vdd +  +g +AddressandTypeof > Property:e.g.BareLand,  House,Commercial,etc. =g,!r"g =Whois >  on ! title? =g,!r""g =When >$ did % you r& buy J' it?#XX~)#~XX =g,!"("g =How f) much >* did + you r, payfor J- it?#XX~5-#~XX =g,!"."g =Howmuch f/ doyoustill >0 owe?#XX~4.#~XX =g,!1"g =What 4 isit r5 worth J6 today?#XX~.#~XX =g,!"7"g = -#!f8"g -  !j=    >    ?    @    A    B    C _  Z#D   Z#E   Z#F   Z#G   Z#H   Z#I  Z#J _   ,(O   (5%P   (5%Q   (5%R   (5%S   (5%T  (5%U  #XX~/#  Note:Listoutofstateproperty,also. !-)U  .-+W Ї   0 4 D. Bankandcreditunionaccounts(notincludingIRAs,401(k)s, L orotherretirement): 4 $4 $ *]\dd dd dd 9dd 9dd dd dd Vdd V]\- $ $,dd ,dd ,dd ,dd ,dd +  +g   +Typeofaccount  (e.g.,checking, L savings,CD,  Ѐmoneymarket) =g,!` "g =Locationof L  account =g,! "g =Amountyou L  usuallyhavein  theaccount =g,!` "g =Who'sontitle? =g,!L"g =Whatdoyou L usethisaccount  for? `   -#!( "g -                  L    D "   p #   p $   p %   p &   0)   $*   $+   $,   h.   1   2   3   4   T6   9   x:   x;   x<  x=   ~XX#XX~9#E.  Stocks :Doyouhaveanystockcertificates?(Thismeanstheactualpiecesof x@ paperthatarethestockshares.Thisdoesnotmeanstocksheldinabrokerageaccount. @A I'llaskaboutthoseonthenextpage.)[]Yes[]No  B    Ifyouownstockcertificates,pleasebringtheoriginalcertificatesto  `E yourappointment.        I     actually     need     to     see     them.    !(F e     m       m       m       m  U XX  #XX U=#      U XX  -*U _#XX U)># F.  MutualFunds,BrokerageAccounts,etc.(donotlistIRAsor401ks)  n *2]\3dddd dd dd dd dd ]\e$e$, dd ,Xdd ,dd ,dd +  +gzz +Whereisit? b Whoisinchargeofyour * account? n Name&Phone,please! 6  =g,! "g =Whatkindof *  accountisit? n   =g,!6 "g =CurrentValue * (approximate) =g,!n"g =Whatareyourplans * forthisaccount? n Whatdoyouuseit 6 for? -#! "g -  n     Z    Z    "   Z     F     F     "   F%   2 &   2 '   ~ )   *   +   ,   j.   B/   B0   B1   3  e G.  Retirementbenefits : N4    ` ~XX#XX~D#Pleaselistallyourretirementassets,includingIRAaccounts,Keoghplans,pension  8 plans,profitsharingplans,401Kplans,403Bplansetc. V9 *5]\6dd dd Xdd Xdd dd 2]\3(#(#,dd ,/ dd ,dd ,dd +  +g: +Typeof J< Account =  =g,!V>"g =NameandAddressofManager =g,!J@"g =Current JB Value =g,!C"g =Beneficiary(s) JE  2(!F"g 2  6!G   6!H   6!I  6!J    #L K   #L L   #L M  #L N    j&"O   j&"P   j&"Q  j&"R    X)%S   X)%T   X)%U X)%V     +^(V H.  Retirementplans: Whatdoyouwanttodowhenyouretire?Whatwillyou  havetoliveon? L    `     ` I.  LifeInsurance: Pleasefillinthetable.    *7]\8dddd / dd / dd dd 5]\6(#(#,A dd ,Kdd ,%dd ,dd +  +g    +Companyissuingpolicy    andpolicy# =g,!H "g =Deathbenefit   (payout) =g,!H "g =Currentcash   value(ifany) =g,!H "g =Whoisthe   beneficiary? -#!H "g -  l                    D    D    D    0   h    h!   h"   T$   %   &  '   J.0  HealthInsurance `)(#(# Pleasetellmeaboutyourhealthinsurancesituation.Includewhetheryourhealth l+ insuranceisdependantonsomeone'semployment.Whatisyouryearly"outofpocket" 4, limit? -  K.  DisabilityInsurance : 0 3 Pleaseidentifyallpoliciesfordisabilitythatcoveryou.Pleaseincludethemonthly !<5 benefitamount,policynumber,andnameofinsuringcompany. "6 *9]\:ddA dd A Kdd K%dd %dd 7]\8(#(#,Vdd ,dd ,'dd +  +g$ 8$  +Name&AddressofCompany,Policy# =g,!|$ 9"g =Monthly |$ : Benefit =g,!D%!;"g =WaitingPeriod 2(!|$ <"g 2  &#=   &#>  &#?    (%@   (%A  (%B    b+'D   *'E  *'F  _  "-)G  L.  Doyouhavelongtermcareinsurance? Doyouhave_Medi_ԄGap  insurance? ~XX L #XX~U# M. 0  Doesanyoneoweyoumoney?Who,andforwhat? @(#(#  ~XX #XX~YV#N.  Howmuchdebtdoyoucarryonaregularbasis? Includecreditcardand   businessdebt.  H   O.  Areyouthebeneficiaryofatrust?   []Yes[]No  Explain:  h    4(ʽ83! !"3"  3[X2ʽ  P  .3  0    Areyounowordoyouexpecttobethetrusteeofsomeonestrust? 3[XX݌  (#(# Ќ    []Yes[]No.   "3"  3Y2ʽ  Q  .3  0    Personalpropertyofunusualvalue :(includingartwork,boats,collections, , etc.)3YY݌p(#(# Ќ  "3"  3Z2ʽ  R  .3  0    Doyouhaveasafedepositbox?   []Yes[]No3Z[݌L(#(# Ќ    Where?What'sinit?Whosename(s)areonthebox? X  S.  Doyouexpecttoinheritanythinganytimesoon? 󁁁[]Yes[]No x    ` Explain. @   T.0  Haveyoumadeanygifttoanyonepersonofmorethan$12,000.00in  (% anyoneyear? 󁁁[]Yes[]Not!&(#(#   U.0  Whatcharitiesdoyoudonatetonow?~XX \%!+(#(#    `   IrelyonyoutoTELLmeaboutallofyourassets.Arethereanyassets 4+'2 thatyouhaventmentionedyet?ItsimportantthatIknowabouttheasset,even  ,(3 ifitissetuptoautomaticallygotosomeoneuponyourdeath!!#XX~]#~XX  ,`)4  #XX~_#XX3.  FiguringthingsOut:LastSection!!#XX_# $     Thisiswhereyoutellmeyourthoughtsaboutplanningyourestate.Welltalk b aboutpriorities,thenyoullmakesomedecisions. *    PleaseprioritizetheseEstatePlanningconcernsintheirorderof >  importancetoyou: (Number1to5,with1representingthemostimportant.)     _____Taxreduction      _____Takingcareofmyselfinmyoldage &    _____Takingcareofsomeoneelseintheiroldage 2    _____TakingcareofmyfamilyafterIdie F    _____Givingtocharity R   Anycommentsyouwanttomakeaboutthis? .     ` Pleaseconsiderthisquestion: Ifyouweretodiewithinayear,what N messagewouldyouwanttosendtoyourkidsorfamily?Howcanyourestateplansend  thatmessage? Z  A.  Whowouldyouliketomanageyourfinancialaffairsafteryoudie,or  ! ifyoubecomedisabled?  V" 0   (#(# FirstChoice(XX(nameaddress&phone)#XX(e# h 0  SecondChoice(XX(nameaddress&phone)#XX(f#  @  @  @  @  @ b$(#(# MayIcontactyournamedagentandinvitehim/hertoaworkshopforsuccessor $!* trusteesandexecutors?   ^%!+   Doyouwanttoputinarequirementforyourtrusteeoragenttoaccountforhisorher ~($/ activities? F)%0 IfyoualreadyhaveaDurablePowerofAttorneyforfinances,pleasebringitinwithyou. f,(4   _    `     h  _ .:+7 _ԇ B.  Whodoyouwanttotakecareofyourminorchildrenifyoudie?  L   Toraisethemandgivethemahome?Wherewouldtheylive? X   Totakecareoftheirassets?  @   Doyouhaveanyconcernsaboutthisperson/thesepeople?  `   C.  Doyouwanttomakeanyspecialcashgiftsafteryoudie?  H  *<]\=ddVdd Vdd 'dd '9]\:(#(#,( dd ,( dd ,( dd +  +g\\ +Towhomgiven =g,!"g =HowMuch? =g,!"g =Anyrestrictions?(e.g., < mustbeatleast18,only  foreducation,etc.) -#!P"g -  (   (   t   L   L    "   p#   p$   8& XXhowtopay?#XXm#(XX  '   (  :*    #XX(In# D.  Doyouwanttomakeanyspecialgiftsofpersonalproperty?  :+ *B]\Cdd( dd ( ( dd ( ( dd ( <]\=(#(#, dd ,; dd ,( dd +  +gF-F +Towhomgiven  r/  =g,!!:0"g =Whattogive(describe  r2 clearly) !:3  =g,!"4"g =Anyrestrictions?  r6  -#!!:7"g -  $&!9   #^ :   #^ ;   &J#=   &">   &"?   (n%A   *($B   *($C   +'E   N*&F   N*&G   :-)I   r,(J  r,(K   2.*K Ї E.  Towhomdoyouwanttherestofyourassetstogo?  X    `    F.  Ifyouhadamillion extradollarsthathadtobegiventocharity,  `  whichcharity(ies)wouldyoudonateto?  (   G.  Doyouexpectanyonetobeupsetaboutyourestateplan?  \    ` ~XX4.  MedicalDecisionsinCaseofDisability:   P    XX~Unfortunately,dyingisnttheonlythingwehavetoworryabout.Manyofus  willbedisabledatsomepointtowardtheendofourlives,orevenearlier,ona L temporarybasis,ifweareinjured.Inthissectionwewillexploresomeofthedecisions  thatyouragentmayhavetomakeforyouifyouaredisabled. X  A.  Whowouldyouliketomakemedicaldecisionsforyouifyoubecome 4" disabled? 󀀀Youmaynamemorethanonepersontoacttogetheronyourbehalf. x# FirstChoice_____________________  SecondChoice_________________ T!& BestPhoneNumber_______________  BestPhoneNumber_____________ #( )  B.  WouldyouwantyouragenttohaveFULLauthority,thatis,beableto &H#- makeallofthesamedecisionsyoucouldmakeifyouwerecompetent?  '$.  C.  Doyoutrustyourselectedagentabsolutely? (Ifyouhaveanyreservations |+'3 orconcerns,thisistheplacetotalkaboutthem.) D,(4 _ .+7 Ї D.  Tellmehowyoufeelabout pullingtheplug. 󀀀 L    `     h      p E.  Tellmehowyoufeelaboutusingaddictivedrugstoeasepain?  x    `     h        `     h   F.  Doyouhaveanyreligious,moralorethicalbeliefsthatyouwouldlike  (  spelledoutforyouragent?  t     `     h   G.  IfyoudevelopedAlzheimersorotherformofdementia,suchthatyou h nolongerrecognizedyourfamilyorfriends,andbecameincapableof 0 feedingyourself,wouldyouwanttobegivenintravenousnutritionor | hydration. D H.  Onyourdeath,wouldyouliketogiveawayanyofyourorgans,tissues p orpartsthatcouldbeofuse?Iftherearelimitstoyourdesiretodonate, 8 pleaseexplain.    Ѐ L!  I.  Howwouldyoulikeyourremainsdisposedofwhenyoudie? 󀀀Haveyou "@( madeanyarrangements?Withwhom?  # )     J.  Haveyoudiscussedtheseissueswithanyone?Whoandwhen?    t'#. _____  _____  ~XXWell,youdidit!Yougotthroughthismammothquestionnaire.Reward \+'3 yourselfwithsomething.Youdeserveit.Iwillseeyouatyourappointment. 4,(4 Thanksforhanginginthere!  -)5 _MaryClare_#XX~ށ#